Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия по уходу за ребенком"
(с изменениями от 12 марта,
28 июля, 28 октября 2014 г.,
15 марта 2017 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

статус (отец, мать, лицо, их заменяющее) _______________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации ___________, предыдущее место жительства: ______________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения			Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи

прошу назначить  мне  ежемесячное  пособие  по уходу за ребенком (далее -

пособие) на основании абзаца _____________________ статьи 13 Федерального

закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,

имеющим детей".

     Осуществляю уход за ______________________________________ ребенком,

                  (каким по счету ребенком, рожденным (усыновленным)

                 матерью данного ребенка, не считая детей, в отношении

                         которых мать лишена родительских прав)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

родившимся _____________________________________________________________.

                            (дата рождения ребенка)

     Трудовую книжку ___________________________________________________,

________________________________________________________________________.

 (указать: имею, не имею, в случае отсутствия трудовой книжки - указать

                         соответствующую причину)

     Период получения пособия мною (иным лицом,  осуществлявшим  уход  за

ребенком) в других организациях (в том числе  органах  социальной  защиты

населения):

с ______________ 20__ года по __________________ 20__ года в ____________

________________________________________________________________________;

    (наименование организации, назначавшей и выплачивавшей пособие)

с ______________ 20__ года по __________________ 20__ года в ____________

________________________________________________________________________.

    (наименование организации, назначавшей и выплачивавшей пособие)

     Период получения мною пособия   по   безработице  (со  дня  рождения

ребенка, за которым осуществляется уход):

с ______________ 20__ года по __________________ 20__ года;

с ______________ 20__ года по __________________ 20__ года.

     Период получения матерью ребенка пособия  по беременности  и   родам

(по листку нетрудоспособности (справке)):

с ______________ 20__ года по __________________ 20__ года.

     Сведения о занятости:

	мать	отец
Места работы (службы, учебы) (со дня рождения ребенка, за которым осуществляется уход по настоящее время), а также даты увольнения (окончания), прекращения деятельности
Вид деятельности в настоящее время, в т.ч. вид службы и т.п.

     По трудовому договору не работаю, военную (иную) службу  не прохожу.

Деятельность   в качестве  индивидуального   предпринимателя,   адвоката,

нотариуса, занимающегося частной практикой, _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать: осуществляю/не осуществляю)

     К иным физическим  лицам,  профессиональная   деятельность   которых

в   соответствии   с   федеральными   законами  подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию _____________________________________.

                                      (указать: отношусь/не отношусь)

Страховые взносы  за  себя  в  Фонд  социального  страхования  Российской

Федерации (для лиц из числа вышеуказанных категорий).

_________________________________________________________________________

                    (указать: уплачиваю/не уплачиваю)

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     Дополнительные сведения о родителях в  случае  назначения   пособия

родственнику ребенка (за исключением родителей):

	мать	отец
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Причины оставления ребенка без попечения родителя

     С размером, условиями и порядком  назначения   и   выплаты   пособия

ознакомлен(а). Пособие по уходу за вышеуказанным ребенком  мне  и  другим

родственникам ребенка не назначено и не выплачивается. Родительских  прав

не лишен(а). Ребенок на полном государственном обеспечении  не находится.

Места жительства за  пределами  Российской  Федерации  не  имею.  Пособие

по безработице не получаю.

     Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший  пособие,

не позднее чем  в месячный  срок  о наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера  пособия  или  прекращение  его  выплаты, в том числе:

прекращении осуществления ухода за ребенком, помещении ребенка  на полное

государственное обеспечение, лишении матери ребенка (получателя  пособия)

родительских прав, прекращении опеки (в случае выплаты пособия  опекуну),

возобновлении родителями  (одним  из них)  ухода  за ребенком  (в  случае

выплаты пособия другим родственникам  ребенка),  установлении  отцовства,

перемене места жительства,  получении  пособия  по беременности  и  родам

или пособия по безработице, поступлении на работу  (службу),  регистрации

в  территориальных   органах  Фонда  социального  страхования  Российской

Федерации, назначении пособия другой организацией. Предупрежден(а)  также

об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных,

влияющих на право назначения пособия, исчисление его размеров.

     Прошу   направить  уведомление   об  отказе   в  назначении  пособия

в   форме   документа  на  бумажном  носителе  (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________,

                                    (наименование банковской организации)

БИК _________________, ИНН __________________, КПП _____________________.

     Сведения   о законном  представителе  (доверенном лице)  (в   случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"__" _______ 20__ г.                Подпись заявителя ___________________

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением   выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных, т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

______________ _______________________________ __________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления "__" ________ 20__ г.  ____________________________

                                                      (подпись)