Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях
в ранние сроки беременности"
(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    государственного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области, в отношении которого

                                    _____________________________________

                                    функции и полномочия учредителя

                                    _____________________________________

                                    осуществляет Министерство труда и

                                    _____________________________________

                                    социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременного пособия женщинам,

              вставшим на учет в медицинских организациях

                       в ранние сроки беременности

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                        проживания и номер телефона)

дата регистрации, предыдущее место жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                                проживания)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

прошу  назначить  мне  единовременное пособие  женщинам, вставшим на учет

в медицинских организациях в ранние сроки беременности (далее - пособие).

     Уволена в связи с ликвидацией организации (прекращением деятельности

физического лица) _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование организации, фамилия, инициалы, а также статус физического

                         лица и дата увольнения)

Признана безработной с _______________________________________________.

     Поставлена  на  учет  в  медицинской  организации  в  ранние   сроки

беременности (до 12 недель)/позднее 12 недель (нужное подчеркнуть).

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

единовременного  пособия  женщинам,  вставшим  на  учет   в   медицинских

организациях  в  ранние  сроки  беременности,  ознакомлена.  Пособие  мне

не  назначалось   и  не  выплачивалось.  Места  жительства  за  пределами

Российской Федерации  не имею.  Предупреждена  также  об  ответственности

за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих  на право

назначения пособия.

     Прошу   направить  уведомление  об  отказе   в  назначении   пособия

в   форме  документа  на  бумажном  носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: __________________________________ в филиале N _________________

отделения банка ________________________________________________________.

                         (наименование банковской организации)

БИК _________________, ИНН ____________________, КПП ___________________.

     Сведения   о  законном  представителе  (доверенном  лице)  в  случае

представления заявления указанным лицом:

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"__" _______________ 20__ г.                 ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________       _____________________________      _____________________

  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.      ____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.      ____________________

                                                           (подпись)