Приложение N 4. Заявление об организации связи между абонентскими пунктами защищенной сети Главного управления информационных технологий и связи Омской области и абонентскими пунктами защищенной сети сторонней организации

Приложение N 4
к Регламенту ключевого
центра государственной
информационной системы
Омской области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"

                                 Заявление

             об организации связи между абонентскими пунктами

            защищенной сети Главного управления информационных

             технологий и связи Омской области и абонентскими

              пунктами защищенной сети сторонней организации

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование Абонента ЗСПД)

в лице _________________________________________________________________,

        (должность руководителя или уполномоченного лица Абонента ЗСПД)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного

                          лица Абонента ЗСПД)

действующего на основании _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающего полномочия заявителя)

в рамках организации межсетевого взаимодействия  между  защищенной  сетью

Главного управления информационных  технологий  и  связи  Омской  области

и защищенной сетью ______________________________________________________

                       (полное наименование сторонней организации)

просит обеспечить  связь  между  абонентскими  пунктами  защищенной  сети

Главного  управления  информационных  технологий  и  связи Омской области

и абонентскими пунктами защищенной сети _________________________________

                              (полное наименование сторонней организации)

в соответствии с приложением.

Должность руководителя                      _____________  ______________

                                              (подпись)    (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

МП

     От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем*:

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности __________________________________.

                                          (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя                     _____________  ______________

                                              (подпись)    (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

* Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем.