Приложение N 1. Заявление об учете (актуализации) государственной информационной системы, государственного информационного ресурса Омской области в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области

Приложение N 1
к приказу Главного управления
информационных технологий
и связи Омской области
от 31 декабря 2013 года N 21

(на бланке заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об учете (актуализации) государственной

         информационной системы, государственного информационного

             ресурса Омской области в реестре государственных

          информационных систем и государственных информационных

                          ресурсов Омской области

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование заявителя)

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О. руководителя заявителя)

просит (нужное отметить V):

     1) учесть  в  реестре   государственных  информационных  систем  /-\

и государственных информационных ресурсов Омской области;             \-/

     2) актуализировать   сведения  о государственной информационной  /-\

системе (Свидетельство об учете N ________________), государственном  \-/

информационном ресурсе  Омской  области  в  реестре  государственных

информационных  систем  и  государственных  информационных  ресурсов

Омской области.

     1. Полное  наименование   государственной   информационной   системы

(государственного информационного ресурса) ______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Вид (нужное отметить V):

     1) государственный информационный ресурс                         /-\

     2) государственная информационная система                        |-|

                                                                      \-/

     3. В состав государственной  информационной  системы  Омской области

входят следующие государственные информационные ресурсы Омской области:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     4. Сведения о заявителе:

Наименование: ___________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес сайта: http:// ____________________________________________________

Тел.: ___________________________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

     5. Сведения   о   лице,    уполномоченном   представлять   заявителя

при    осуществлении    учета   государственных   информационных   систем

и государственных  информационных  ресурсов  Омской  области  в   реестре

государственных информационных  систем  и  государственных информационных

ресурсов Омской области:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество: _______________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Тел.: ___________________________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

     6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) Учетная карта __________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

_______________________ _____________________ ___________________________

      (должность)             (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _________ 20__ г.