Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 апреля 2011 года N 60-п

"Приложение N 1
к Порядку предоставления доплаты
к трудовой пенсии по старости (инвалидности)
гражданам Российской Федерации, проживающим
на территории Омской области и замещавшим
выборные должности Мэра города Омска,
глав муниципальных районов Омской области

		Министру труда и социального развития Омской области
Заявление о назначении доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
прошу назначить мне доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности) (далее - выплата), предусмотренную Законом Омской области от 28 октября 2010 года N 1301-ОЗ "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим отдельные муниципальные должности в Омской области". Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, в том числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания), в течение 5 дней с момента их наступления. Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) по адресу: ___________________________________________________________. Выплату прошу перечислять через*: 1) организацию почтовой связи; 2) кредитную организацию. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты: N счета _______________________________________________________________ в филиале N _____________ отделения банка _____________________________ _______________________________________________________________________ (наименование банковской организации) Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г.		Подпись заявителя _______________
К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: _________ Дата приема заявления:"___" _________ 20__ г.  Подпись специалиста ____ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: _______ Дата приема заявления:"___" _________ 20__ г. Подпись специалиста _____ Тел.: _________.

* нужное подчеркнуть"