Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 апреля 2011 года N 60-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области осуществления части полномочий Российской Федерации" (далее - постановление) предоставить* _________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия или услуги) по категории _________________________________________________________. (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной поддержки, предусмотренную федеральным законодательством) Я проинформирован о том, что выданные в соответствии с постановлением технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия предоставлены бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению, а также возврату. К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: _________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г. Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.				Подпись заявителя _____ Подпись работника ______
_______________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ________ Дата приема заявления "___" _________ 20__ г. Подпись работника _______

* Указывается следующее:

1) техническое средство реабилитации;

2) протез (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическое изделие;

3) услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;

4) услуги по сурдопереводу."