Приложение N 1. Заявление о предоставлении законному представителю или сопровождающему ребенка-сироты (детей-сирот), ребенка, оставшегося без попечения родителей или лицу из числа детей-сирот и ребенку, оставшемуся без попечения родителей, компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам молодежи, физической культуры и спорта Омской области от 26 августа 2014 г. N 64 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление законным
представителям (представителям
администрации образовательной
организации для детей-сирот)
ребенка-сироты, лица из числа
детей-сирот, сопровождающему лицу,
лицу из числа детей-сирот компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту лечения и обратно"
(с изменениями от 26 августа 2014 г.)

                                                             Руководителю

                     ____________________________________________________

                      (наименование бюджетного учреждения Омской области,

                     ____________________________________________________

                     в отношении которого функции и полномочия учредителя

                     ____________________________________________________

                             осуществляет Министерство по делам молодежи,

                     ____________________________________________________

                             Физической культуры и спорта Омской области)

                     ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

     о предоставлении законному представителю или сопровождающему

   ребенка-сироты (детей-сирот), ребенка, оставшегося без попечения

    родителей или лицу из числа детей-сирот и ребенку, оставшемуся

   без попечения родителей, компенсации расходов на оплату стоимости

                   проезда к месту лечения и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

являясь _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              статус заявителя

прошу компенсировать расходы на оплату стоимости проезда к месту  лечения

и обратно ______________________________________________________________,

            Ф.И.О. прошедшего лечение в санаторно-курортной организации*

являющегося _____________________________________________________________

                              статус, прошедшего лечение

Прошу уведомить меня о принятом решении по адресу _______________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2. Документ, подтверждающий статус заявителя;

     3. Отрывной талон к санаторно-курортной путевке;

     4. Проездные документы, подтверждающие расходы, связанные с проездом

к месту лечения и обратно;

     5. Реквизиты   банковского   счета   для    перечисления    средств,

предусмотренных для выплаты компенсации.

     * В случае, если к  месту  лечения  и  обратно  направлялась группа,

прикладывается список.

_____________________                              ______________________

Дата подачи заявления                                      Подпись