Приложение N 3. Заявка на участие в отборе поселений Омской области, муниципальных районов Омской области для предоставления субсидий местным бюджетам в соответствии с государственной программой Омской области "Социальная поддержка населения", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 15 октября 2013 года N 256-п

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 26 февраля 2015 г. N 21-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 декабря 2013 года N 230-п
(с изменениями от 23 мая 2014 г., 26 февраля 2015 г.)

                                   Заявка

        на участие в отборе поселений Омской области, муниципальных

        районов Омской области для предоставления субсидий местным

        бюджетам в соответствии с государственной программой Омской

          области "Социальная поддержка населения", утвержденной

               постановлением Правительства Омской области

                    от 15 октября 2013 года N 256-п

        ___________________________________________________________

          (наименование поселения Омской области, муниципального

                          района Омской области)

Лицевой счет
Расчетный счет
Наименование Банка
БИК
ИНН
КПП
ОКАТО
Код дохода
Почтовый адрес для переписки
Адрес местонахождения
ФИО ответственного исполнителя
Контактные телефоны (с указанием кода)
Электронный адрес
Наименование объекта
Общая площадь
Количество проживающих в жилом доме муниципального специализированного жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области (далее - муниципальное образование Омской области), в котором проживают социально незащищенные категории граждан, в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее соответственно - специализированный жилой дом, социально незащищенные граждане)
Планируемое количество проживающих в жилом доме муниципального жилищного фонда муниципального образования Омской области, подлежащего включению в муниципальный специализированный жилищный фонд муниципального образования Омской области, предназначенный для проживания социально незащищенных граждан (далее - муниципальный жилой дом)
Планируемое количество граждан для проживания в нежилом помещении (здании, сооружении), находящемся в собственности муниципального образования Омской области, переводимого в муниципальный жилой дом (далее - нежилое помещение)
Наименование основных видов работ в рамках капитального, текущего ремонта
Потребность муниципального образования Омской области в финансовых средствах в соответствии с утвержденной проектно-сметной документацией, необходимых для капитального, текущего ремонта (руб.):
специализированного жилого дома
муниципального жилого дома
нежилого помещения
Планируемый размер субсидии из областного бюджета на софинансирование расходов муниципального образования Омской области
Сумма средств, предусмотренная решением представительного органа местного самоуправления муниципального образования Омской области о местном бюджете на текущий финансовый год на финансирование капитального, текущего ремонта (руб.):
специализированного жилого дома
муниципального жилого дома
нежилого помещения

Глава _____________________________ _____________ _______________________

      (наименование муниципального    (подпись)     (инициалы, фамилия)

       образования Омской области)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________ ________________________________

                        (подпись)              (инициалы, фамилия)

Приложение: 1) _________________________________________________________;

            2) _________________________________________________________;

            3) _________________________________________________________;

            4) _________________________________________________________;

            5) _________________________________________________________.

Регистрационный номер заявки: __________________

Дата приема заявки: "___" ______________ 20__ г.