Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление (изменение) почтово-адресной
нумерации объектам капитального
строительства, расположенным
на территории города Омска"

                                  В администрацию __________________

                                  административного округа города Омска

                               Заявление

от

_________________________________________________________________________

(Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, место

жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

(Для юридического лица указывается: наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

форма, адрес места нахождения, контактный телефон, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

отчество представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя)

Прошу:

_________________________________________________________________________

(присвоить почтово-адресную нумерацию объекту капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(изменить почтово-адресную нумерацию объекту капитального строительства)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый  номер  земельного  участка,  на  котором  расположен  объект

капитального строительства: _____________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" _____________ 20___ г.        ______________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)