Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 29 ноября 2013 года N 165-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                        (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                        _________________________________________________

                        Министерства труда и социального развития

                        _________________________________________________

                        Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении технического средства реабилитации,

          включенного в региональный перечень технических средств

                   реабилитации, предоставляемых инвалиду

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 25 апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств

реабилитации,    предоставляемых    инвалиду"   (далее  -  постановление)

предоставить ___________________________________________________________.

            (наименование технического средства реабилитации, включенного

              в региональный перечень технических средств реабилитации,

                     предоставляемых инвалиду (далее - техническое

                               средство реабилитации))

     Я   проинформирован(а)   о  том,   что   выданные   в   соответствии

с постановлением  технические  средства  реабилитации  предоставлены  мне

бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежат  отчуждению  в пользу

третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

     К заявлению о предоставлении   технического   средства  реабилитации

(далее - заявление) прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие    Министерству  труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________________ _______________________ _______________________________

     (дата)         (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия заявителя)

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. _____________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. _____________________

                                                          (подпись)"