Приложение N 4. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия
на проведение летнего оздоровительного
отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами
в связи с выполнением задач
в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера
в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи
с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации"
(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного

            отдыха детей отдельных категорий военнослужащих

       и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

        власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших

      инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

       конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

   и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,

        отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи

        с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

     на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение

      которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

     Я _________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу   в   соответствии   с   постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  29 декабря  2008 года  N 1051  "О  порядке  предоставления

пособий  на  проведение  летнего  оздоровительного отдыха детей отдельных

категорий  военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных органов

исполнительной власти, погибших (умерших),  пропавших  без вести, ставших

инвалидами  в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта

немеждународного  характера  в  Чеченской Республике и на непосредственно

прилегающих  к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к зоне

вооруженного  конфликта,  а  также  в  связи  с  выполнением задач в ходе

контртеррористических операций на территории  Северо-Кавказского региона,

пенсионное   обеспечение   которых   осуществляется   Пенсионным   фондом

Российской   Федерации"   назначить   пособие   на   проведение   летнего

оздоровительного   отдыха  детей   отдельных   категорий   военнослужащих

и сотрудников   некоторых  федеральных  органов  исполнительной   власти,

погибших (умерших),  пропавших  без  вести,  ставших  инвалидами  в связи

с выполнением задач  в  условиях  вооруженного конфликта немеждународного

характера в Чеченской Республике и на непосредственно  прилегающих  к ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного  конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение  которых

осуществляется Пенсионным фондом  Российской  Федерации (далее - пособие)

за ________ год на ребенка ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

     Обязуюсь   своевременно  сообщить  об  изменении сведений, указанных

в представленных документах.

     Прошу   направить  уведомление  об  отказе   в  назначении   пособия

в   форме   документа на  бумажном  носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организации почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Реквизиты счета для перечисления пособия ___________________________

________________________________________________________________________.

                        (реквизиты банковского счета)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

         Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" __________________ 20__ г. __________________

                                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.    ____________________

                                                           (подпись)