Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 28 января 2014 г. N 14-п

"Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы)

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Реквизиты банковского счета
Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей, участников, членов
Информация о социально значимом проекте (программе) (далее - проект (программа)), представленная в составе заявки о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ)
Наименование проекта (программы)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект (программу)
Дата утверждения проекта (программы)
Сроки реализации проекта (программы)
Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников
Календарный план реализации социально значимого проекта (программы): - перечень мероприятий; - график, место и сроки проведения; - краткое описание (цели, организаторы, количество и категории участников, содержание, актуальность, ожидаемые результаты)
Краткое описание проекта (программы): - цели и задачи; - исполнители; - содержание; - актуальность; - ожидаемые результаты
Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий, предлагаемых к финансированию за счет субсидии

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в социальной сфере, для предоставления субсидий на реализацию социально значимых проектов (программ) подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.	М.П."