Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, компенсации расходов на услуги по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу), расходов по приобретению технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, оказанию услуг по их ремонту и проезду к месту их изготовления и обратно

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление отдельным
категориям граждан ежегодной
денежной компенсации расходов
на содержание и ветеринарное
обслуживание собаки-проводника,
компенсации расходов
на услуги по переводу русского
жестового языка (сурдопереводу,
тифлосурдопереводу), расходов
по приобретению технических
средств реабилитации, протезов
(кроме зубных протезов), протезно-
ортопедических изделий, оказанию
услуг по их ремонту и проезду
к месту их изготовления и обратно"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                         области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                            развития Омской области)

                               Заявление

         о предоставлении ежегодной денежной компенсации расходов

        на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника,

           компенсации расходов на услуги по переводу русского

           жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу),

        расходов по приобретению технических средств реабилитации,

        протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических

         изделий, оказанию услуг по их ремонту и проезду к месту

                       их изготовления и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в  соответствии с  постановлением Правительства  Омской  области от

24 декабря  2013 года N 353-п  "О мерах  по реализации  соглашения  между

Министерством   труда  и   социальной   защиты  Российской   Федерации  и

Правительством  Омской области  о передаче  Правительству  Омской области

осуществления  части  полномочий  Российской  Федерации"  предоставить(1)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ (далее - компенсация)

          (указывается вид компенсации)

по категории ___________________________________________________________.

            (указывается категория граждан, имеющих право на компенсацию)

     Прошу предоставить компенсацию (нужное подчеркнуть):

     1) путем  перечисления денежных  средств через организацию  почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета ____________________________

в филиале N_________ отделения банка ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"____"_____________ 20____ г. __________________ ________________________

                              (подпись заявителя)      (инициалы,

                                                    фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____"_____________ 20____ г. __________________ ________________________

                              (подпись заявителя)      (инициалы,

                                                    фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "____"______________ 20____ г.     _______________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "____"______________ 20____ г.     _______________

                                                             (подпись)

(1) Указывается следующее:

1) ежегодная денежная  компенсация расходов на содержание  и ветеринарное

обслуживание собаки-проводника;

2)   компенсация   расходов   по   приобретению   технического   средства

реабилитации;

3) компенсация расходов по приобретению  протеза (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедического изделия;

4) компенсация расходов по оказанию услуг по ремонту технического средства

реабилитации,  протеза (кроме зубных протезов),  протезно-ортопедического

изделия;

5) компенсация расходов по получению услуг по переводу русского жестового

языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу);

6) компенсация  расходов  по проезду  к месту  изготовления  технического

средства   реабилитации,  протеза  (кроме  зубных  протезов),   протезно-

ортопедического изделия и обратно.