Приложение N 4. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение пособия
по беременности и родам"
(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

                                          Руководителю

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                          _______________________________

                                            государственного учреждения

                                          _______________________________

                                           Омской области, находящегося в

                                          _______________________________

                                           ведении Министерства труда и

                                            социального развития Омской

                                                     области)

                                Заявление

              о назначении пособия по беременности и родам

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

________________________________________________________________________

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                     фактического проживания)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

прошу назначить мне пособие по беременности и родам (далее - пособие).

     Период отпуска по беременности и родам: с _______________________ по

_______________________. Признана безработной с ________________________.

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлена.  Пособие  мне  не  назначалось  и  не  выплачивалось.  Места

жительства за пределами Российской Федерации не имею. Предупреждена также

об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных,

влияющих на право назначения пособия.

     Прошу   направить  уведомление  об   отказе  в  назначении   пособия

в  форме  документа  на   бумажном  носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета ______________________________ в филиале N_______________________

отделения банка ________________________________________________________,

                        (наименование кредитной организации)

БИК ___________________, ИНН ___________________, КПП __________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

______________ _____________________________ ____________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

 находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ _____________________________ ____________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "____"_____________ 20___ г. _____________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "____"_____________ 20___ г. _____________________

                                                         (подпись)

Тел.: _______________________.