Приложение N 2. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору безвозмездного пользования

Приложение N 3

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 2 апреля 2007 г. N 18

    __________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения Омской области)

                                Заявление

              о предоставлении жилого помещения по договору

                        безвозмездного пользования

     От гражданина ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2.  Прошу  предоставить  мне  жилое  помещение   специализированного

жилищного фонда Омской области по договору безвозмездного  пользования  в

связи с тем, что я нуждаюсь в специальной  социальной  защите  и  являюсь

(нужное указать):

  /-\

  \-/гражданином,  временно  лишенным   возможности   пользования   жилым

помещением в связи с конфликтами и жестоким обращением в семье;

  /-\

  \-/гражданином, находящимся в трудной жизненной  ситуации  в  связи  со

стихийными   бедствиями,   пожаром,    катастрофами,    вооруженными    и

межэтническими конфликтами.

     Совместно со мной прошу вселить следующих членов моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество члена семьи и степень родства с ним)

     2) ________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество члена семьи и степень родства с ним)

                    /---------------------------------------------------\

                    |            |        |         |                   |

                    |-------------------------------+-------------------|

                    |             Дата              | Подпись заявителя |

                    \---------------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     Даю согласие _______________________________________________________

                (наименование государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес государственного учреждения Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________  ___________________________________  ____________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)