Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 октября 2013 года N 138-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                     на получение слухового аппарата

                 N ________ от "__" ___________ 20__ года

     Выдано ____________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется в _________________________________________________,

                       (наименование организации, в которую направляется

                                гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                             (местонахождение, телефон Организации)

для получения ___________________________________________________________

                         (указывается вид слухового аппарата)

в  количестве  _________________________  по  государственному  контракту

от "__" ______________ 20__ года N ___________.

Направление выдано на основании _________________________________________

                                  (наименование документа, на основании

                                        которого выдано направление)

от "__" ______________ 20__ года N ___________.

Направление действительно до "__" _______________ 20__ года

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа Министерства труда

_____________________________________     _________   ___________________

и социального развития Омской области)    (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                 Отрывной талон к направлению на получение

                              слухового аппарата

               N ________ от "__" _______________ 20__ года*

выданному _______________________________________________________________

              (наименование территориального органа Министерства труда

                       и социального развития Омской области)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

для получения ___________________________________________________________

                        (указывается вид слухового аппарата)

в  количестве  ________________________   по  государственному  контракту

от "__" ________________ 20__ года N ___________.

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа Министерства труда

_____________________________________     _________   ___________________

и социального развития Омской области)    (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

Направление принято                      Направление сдано

________________________________         _________    ___________________

  (наименование Организации)             (подпись)    (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ года               "__" ___________ 20__ года

________________________________

(наименование должности

ответственного лица Организации,

принявшей направление)

_________    ___________________

(подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

* Подлежит возврату  Организацией  в  Министерство  труда  и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом  (договором),  заключенным Министерством труда

и социального развития Омской области с Организацией."