Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 октября 2013 года N 138-п

"Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                           (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской   области

от 25 апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств

реабилитации,  предоставляемых  инвалиду"   провести   медико-техническую

экспертизу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, включенного

        в региональный перечень технических средств реабилитации,

                           предоставляемых инвалиду)

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: ______________________

_______________________________________, и ______________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.                    Подпись заявителя _____________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   Подпись работника _______

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.   Подпись работника _______"