Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 октября 2013 года N 138-п

"Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                                 НАПРАВЛЕНИЕ

   на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации,

  включенного в региональный перечень технических средств реабилитации,

                          предоставляемых инвалиду

                N _________ от "__" _____________ 20__ года

     Выдано ____________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется в _________________________________________________,

                       (наименование организации, в которую направляется

                                   гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                              (местонахождение, телефон Организации)

для получения ___________________________________________________________

            (указывается наименование технического средства реабилитации,

                включенного в региональный перечень технических средств

              реабилитации, предоставляемых инвалиду (далее - техническое

                                 средство реабилитации))

в  количестве  _______________________  по   государственному   контракту

от "__" ________________ 20__ года N ____________.

Направление выдано на основании _________________________________________

                                  (наименование документа, на основании

                                        которого выдано направление)

от "__" ________________ 20__ года N ____________.

Направление действительно до "__" ______________ 20__ года

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа Министерства труда

_____________________________________     _________   ___________________

и социального развития Омской области)    (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

        Отрывной талон к направлению на получение услуг по ремонту

                     технического средства реабилитации

                N ________ от "__" ___________ 20__ года*,

выданному _______________________________________________________________

             (наименование территориального органа Министерства труда

                      и социального развития Омской области)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

для получения ___________________________________________________________

            (указывается наименование технического средства реабилитации)

в  количестве  _______________________  по   государственному   контракту

от "__" ________________ 20__ года N ____________.

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального

_____________________________________

органа Министерства труда

_____________________________________     _________   ___________________

и социального развития Омской области)    (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

Направление принято                      Направление сдано

________________________________         _________    ___________________

  (наименование Организации)             (подпись)    (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ года               "__" ___________ 20__ года

________________________________

(наименование должности

ответственного лица Организации,

принявшей направление)

_________    ___________________

(подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

* Подлежит возврату  Организацией  в  Министерство  труда  и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом  (договором),  заключенным Министерством труда

и социального развития Омской области с Организацией."