Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 29 ноября 2013 года N 165-п

"Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                        (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                        _________________________________________________

                        Министерства труда и социального развития

                        _________________________________________________

                        Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с  постановлением  Правительства   Омской   области

от 25 апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств

реабилитации,   предоставляемых  инвалиду"  провести   медико-техническую

экспертизу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, включенного

        в региональный перечень технических средств реабилитации,

                         предоставляемых инвалиду)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________________ _______________________ _______________________________

     (дата)         (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия заявителя)

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ____________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ____________________

                                                          (подпись)"