Приложение N 8. Направление на получение либо изготовление технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, получение услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан техническими
средствами реабилитации,
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями, предоставление услуг
по переводу русского жестового
языка (сурдопереводу,
тифлосурдопереводу)"

                                НАПРАВЛЕНИЕ

           на получение либо изготовление технического средства

             реабилитации, протеза (кроме зубных протезов),

            протезно-ортопедического изделия, получение услуг

                  по переводу русского жестового языка

                   (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

                    N ___ от "___" ________ 20___ г.

     Выдано _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который(ая) направляется в _____________________________________________,

                               (наименование организации, в которую

                                       направляется гражданин)

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                   (местонахождение организации)

контактный номер телефона: _____________________________________________,

для получения (изготовления) ____________________________________________

                        (наименование технического средства реабилитации,

___________________________________________________ в количестве ________

протеза, протезно-ортопедического изделия, услуги)

по государственному контракту (договору) от "__" ______________ 20__ года

N ________________.

     Направление  на  получение  либо  изготовление технического средства

реабилитации, протеза  (кроме зубных протезов),  протезно-ортопедического

изделия,  получение   услуг   по  переводу   русского   жестового   языка

(сурдопереводу,   тифлосурдопереводу)   (далее   -  направление)   выдано

на основании ____________________________________________________________

       (наименование документа, на основании которого выдано направление)

от "__" ____________ 20__ года N ________.

     Направление действительно до "___" __________________ 20__ года.

Руководитель

__________________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________________

государственного учреждения Омской области,

__________________________________________

находящегося в ведении Министерства труда

__________________________________________  _________ ___________________

и социального развития Омской области)      (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

     Отрывной талон к направлению N _______ от "___" _________ 20__ года*

выданному _______________________________________________________________

             (наименование уполномоченного государственного учреждения

             Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                       и социального развития Омской области)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

для получения (изготовления) ____________________________________________

                        (наименование технического средства реабилитации,

                       протеза, протезно-ортопедического изделия, услуги)

в    количестве  ___________________  по    государственному    контракту

от "__" ____________ 20__ года N ______________.

Руководитель

__________________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________________

государственного учреждения Омской области,

__________________________________________

находящегося в ведении Министерства труда

__________________________________________  _________ ___________________

и социального развития Омской области)      (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Направление принято                    Направление сдано

____________________________________   _____________ ____________________

     (наименование организации)          (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ года            "__" ____________ 20__ года

____________________________________

(наименование должности ответственного

лица организации, принявшей направление)

_________ __________________________

(подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

* подлежит  возврату  организацией  в  Министерство  труда  и социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным  Министерством  труда

и социального развития Омской области с организацией