Приложение N 10. Направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом транспортных организаций

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан техническими
средствами реабилитации,
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями, предоставление услуг
по переводу русского жестового
языка (сурдопереводу,
тифлосурдопереводу)"

Министерство труда и социального развития            Министерство труда и социального развития

             Омской области                                       Омской области

              /-----\ /--------------------\         КОРЕШОК     /-----\ /--------------------\

НАПРАВЛЕНИЕ   |  |  | |  |  |  |  |  |  |  |         НАПРАВЛЕНИЯ |  |  | |  |  |  |  |  |  |  |

              \-----/ \--------------------/                     \-----/ \--------------------/

               серия         номер                                серия         номер

на приобретение проездных документов                 на приобретение проездных документов

Вид транспорта:      Назначение - проезд к месту     Вид транспорта:     Назначение - проезд к месту

                     получения технических средств                       получения технических средств

                     реабилитации                                        реабилитации

/--\                                                 /--\

|  | автомобильный                                   |  | автомобильный

\--/                                                 \--/

/--\                                                 /--\

|  | воздушный                                       |  | воздушный

\--/                                                 \--/

/--\                                                 /--\

|  | водный                                          |  | водный

\--/                                                 \--/

Ф.И.О. ___________________________________________   Ф.И.О. ___________________________________________

___________________________ СНИЛС ________________   ________________________________ СНИЛС ___________

Категория _____________ Документ, удостоверяющий     Категория _______________ Документ, удостоверяющий

личность ______________ Серия ______ Номер _______   личность _____________ Серия ______ Номер ________

Выдан ____________________________________________   Выдан ____________________________________________

Пункт отправления ________________________________   Пункт отправления ________________________________

Пункт назначения _________________________________   Пункт назначения _________________________________

Срок действия с _____ по ____ Дата выдачи ________   Срок действия с _____ по ____ Дата выдачи ________

_____________________________ ____________________   _____________________________ ____________________

(подпись ответственного лица)  (фамилия, инициалы)   (подпись ответственного лица)  (фамилия, инициалы)

М.П.                                                 М.П.