Приложение N 7. Направление на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление услуг
по ремонту технического
средства реабилитации, протеза
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедического изделия"

                               НАПРАВЛЕНИЕ

            на получение услуг по ремонту технического средства

               реабилитации, протеза (кроме зубных протезов),

                     протезно-ортопедического изделия

                    N ____ от "___" ___________ 20__ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется в _________________________________________________,

                       (наименование организации, в которую направляется

                               гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                  (местонахождение Организации)

для получения услуги по ремонту ________________________________________.

                                 (указывается наименование технического

                                     средства реабилитации, протеза,

                                    протезно-ортопедического изделия)

по государственному контракту (договору) от "__" ______________ 20__ года

N __________________.

     Направление выдано на основании:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Направление действительно до "___" ___________ 20__ г.

Руководитель

__________________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________________

государственного учреждения Омской области,

__________________________________________

находящегося в ведении Министерства труда

__________________________________________  _________ ___________________

и социального развития Омской области)      (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

     Отрывной талон к направлению N ______ от "___" ___________ 20__ г.*,

выданному _______________________________________________________________

         (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

         области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                             развития Омской области)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

по государственному контракту (договору) от "__" ______________ 20__ года

N ___________________.

Руководитель

__________________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________________

государственного учреждения Омской области,

__________________________________________

находящегося в ведении Министерства труда

__________________________________________  _________ ___________________

и социального развития Омской области)      (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Направление принято Организацией           Дата выполнения заказа

"___" ________________ 20__ г.             "___" _______________ 20__ г.

___________________________________

  (должность ответственного лица

Организации, принявшей направление)

______________                             ____________________

   (подпись)                               (подпись гражданина)

М.П. Организации

* Подлежит  возврату  Организацией  в  Министерство труда  и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным  Министерством  труда

и социального развития Омской области с Организацией.