Приложение N 3. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление услуг
по ремонту технического
средства реабилитации, протеза
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедического изделия"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о проведении медико-технической экспертизы

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 24 декабря 2013 года  N 353-п  "О мерах по реализации соглашения между

Министерством    труда   и   социальной   защиты   Российской   Федерации

и  Правительством  Омской области о передаче Правительству Омской области

осуществления   части    полномочий    Российской   Федерации"   провести

медико-техническую экспертизу ___________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                     протезно-ортопедического изделия)

     К заявлению прилагается:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г. ____________________________

                                                       (подпись)