Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 12 февраля 2014 г. N 28-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия"
- Приложение N 6. Заключение медико-технической экспертизы
Приложение N 6. Заключение медико-технической экспертизы
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление услуг
по ремонту технического
средства реабилитации, протеза
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедического изделия"
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медико-технической экспертизы
N ___ от "___" ____________ 20__ г.
Выдано ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается место жительства или места пребывания)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
представившему на медико-техническую экспертизу _________________________
________________________________________________________________________.
(вид технического средства, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен техническим
средством реабилитации, протезом (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическим изделием: ______________________________________.
(наименование, дата выдачи, номер документа)
________________________________________________________________________.
(наименование организации, выдавшей документ)
Заключение медико-технической экспертизы: __________________________
________________________________________________________________________.
Руководитель
__________________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________________
государственного учреждения Омской области,
__________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
__________________________________________ _________ ___________________
и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)