Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2012 года N 35-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 71

                                      Руководителю уполномоченного

                                      государственного учреждения Омской

                                      области, находящегося в ведении

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении единовременного пособия женщинам,

                  вставшим на учет по беременности и родам

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

             фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации __________________, предыдущее место жительства: _______

________________________________________________________________________,

            (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим на учет по

беременности и родам (далее - пособие).

     Встала  на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности

(до 12 недель). Срок беременности (на день обращения за пособием) ______.

     Дата  окончания   беременности   (указывается  в  случае   окончания

беременности на день обращения за пособием) ______________.

     С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты пособия

ознакомлена.   Пособие  мне  не  назначено  и  не  выплачивалось.   Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ________________ отделения банка ____________________________

                                              (наименование банковской

                                                     организации)

"___" __________ 20___ г.        Подпись заявителя _____________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  уполномоченному   государственному   учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"