Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2012 года N 35-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

                                      Руководителю уполномоченного

                                      государственного учреждения Омской

                                      области, находящегося в ведении

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об учете в составе многодетной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения	Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи: _______________________________

________________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)

     Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: ________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имена отчества детей)

приходится ______________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.

         (степень родства)

     Лицом,  уполномоченным  представлять  интересы указанной многодетной

семьи  в  ходе  ее  регистрации  и  получать ежемесячную денежную выплату

является ________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления

мер   социальной  поддержки,   размером  ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлен (а). Дети на полном государственном обеспечении не находятся.

     Предупрежден (а)    об    обязанности    сообщать    о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том

числе  изменений  состава  семьи  и места жительства, отчислении детей из

общеобразовательных  учреждений,  образовательных  учреждений  начального

профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального

образования   или  изменении  очной  формы  обучения  детей  в  указанных

учреждения,  в уполномоченное  государственное учреждение Омской области,

находящееся  в  ведении Министерства  труда и социального развития Омской

области,  а  также  в организации,  предоставляющие  соответствующие меры

социальной  поддержки,  не позднее чем в месячный срок со дня наступления

указанных обстоятельств.

"____" _____________ 20__ г.      Подпись заявителя ____________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  уполномоченному   государственному   учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"