Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 20 мая 2013 года N 40-п

"Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 71

                                       Руководителю уполномоченного

                                       государственного учреждения Омской

                                       области, находящегося в ведении

                                       Министерства труда и социального

                                       развития Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                  фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации __________________________, предыдущее место жительства:

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  ежемесячное  пособие  на  ребенка  (далее  -   пособие)

в размере,  предусмотренном  подпунктом  ____  пункта 4 статьи 55 Кодекса

Омской  области  о  социальной  защите   отдельных   категорий   граждан,

на совместно проживающего со мной ребенка: ______________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, а также дата вынесения

  решения об установлении опеки (попечительства) при назначении пособия

         на ребенка, находящегося под опекой (попечительством))

     Ребенок (для детей старше шестнадцати лет) обучается в _____________

_____________________________________________ по "__" _________ 20_ года.

(наименование общеобразовательного учреждения)

     Сообщаю,  что  за  период  с  "___"  _____________________ 20__ года

по "___" ____________________ 20__ года общий доход моей  семьи  составил

________________________________________________ руб. ______________ коп.

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения доходов

     Прошу исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____________________________ руб. _______________ коп.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

     Период  назначения   пособия  в  других  органах  социальной  защиты

населения:

     с ___________________ 20___ года по ___________________ 20___ года в

________________________________________________________________________;

               (наименование органа, назначавшего пособие)

     с ___________________ 20___ года по ___________________ 20___ года в

________________________________________________________________________.

               (наименование органа, назначавшего пособие)

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке (не состою в браке) (нужное

подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия, в том

числе порядком учета состава семьи и исчисления среднего дохода на одного

члена семьи, ознакомлен(а). Пособие  на  вышеуказанного  ребенка  (детей)

не   назначено   и  не  выплачивается.   Родительских  прав  не  лишен(а)

(в    родительских   правах   не   ограничен(а)).   Ребенок   на   полном

государственном  обеспечении  не находится. Места жительства за пределами

Омской области не имею.

     Предупрежден(а)     об    обязанности     извещать    уполномоченное

государственное   учреждение  Омской  области,  находящееся   в   ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие, не позднее чем в  месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение его  выплаты  (в  том числе: прекращении совместного

проживания ребенка со мной,  прекращении  обучения  в общеобразовательном

учреждении ребенка старше шестнадцати лет),  назначении  денежных средств

на  содержание   опекаемого   (подопечного)  ребенка,  прекращении  опеки

(попечительства),    помещении    ребенка   на   полное   государственное

обеспечение,  лишении  (ограничении)  родительских  прав,  перемене места

жительства,  назначении  пособия   другим   органом   социальной   защиты

населения, а  также  обстоятельств,  влекущих уменьшение размера пособия,

в том числе: установлении отцовства, усыновлении ребенка одинокой матери,

выплате алиментов, установлении  местонахождения  разыскиваемого должника

по   уплате   алиментов  (далее - должник),  освобождении   должника   из

учреждения,  исполняющего   наказание   в   виде   лишения  свободы (мест

содержания  под  стражей  подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении

преступлений и т.д.), появлении у  должника  заработка,  выезде  должника

с территории  иностранного  государства, с которым у Российской Федерации

отсутствует  договор  о  правовой   помощи,   предусматривающий   вопросы

взаимного исполнения  судебных решений, досрочном увольнении отца ребенка

с военной  службы  по  призыву,  прекращении  обучения родителя в военном

образовательном  учреждении  профессионального  образования   (заключении

с ним контракта о прохождении военной службы).

     Предупрежден(а)     об    обязанности     извещать    уполномоченное

государственное   учреждение  Омской  области,   находящееся   в  ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие, не позднее чем в трехмесячный  срок об изменении дохода, дающего

право на  получение  пособия  (изменении состава семьи, увеличении дохода

семьи).

     Дополнительные сведения для назначения  пособия  на  детей  одинокой

матери (нужное подчеркнуть):

     1. Отцовство в отношении ребенка не установлено (установлено).

     2. Ребенок не усыновлен (усыновлен).

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ____________________ отделения банка ________________________

                                                 (наименование банковской

                                                        организации)

"___" _______________ 20___ г.          Подпись заявителя _______________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул.  Яковлева,  6,  уполномоченному  государственному  учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _________________________________  ______________________

   (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"