Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 5 апреля 2013 г. N 22-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 74

                                       Руководителю

                                       _____________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       _____________________________

                                        государственного учреждения

                                       _____________________________

                                        Омской области, находящегося

                                       _____________________________

                                        в ведении Министерства труда

                                       _____________________________

                                          и социального развития

                                              Омской области)

                             Заявление

                о предоставлении материальной помощи

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

          (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства Омской области

от 11 февраля 2005 года N 17-п "Об основаниях и порядке предоставления

материальной  помощи  гражданам,  находящимся  в  трудной  жизненной

ситуации,  за  счет   средств   областного   бюджета"   предоставить

материальную помощь для: ___________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указывается трудная жизненная ситуация, являющаяся основанием

              для предоставления материальной помощи)

     Реквизиты счета для перечисления материальной помощи __________

____________________________________________________________________

                  (реквизиты банковского счета)

"___"_____________20___г.  __________________  _____________________

                           (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия

                                                     заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, уполномоченному государственному учреждению

Омской  области,   находящемуся   в  ведении  Министерства  труда  и

социального развития Омской области, расположенному по адресу:

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в нем персональных данных, т.е.  их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  в  целях   получения   государственных и

муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует до даты подачи  заявления об отзыве

настоящего согласия.

"___"___________20___г.  ___________________ _______________________

                         (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                    заявителя)

     Обязуюсь использовать  предоставленную материальную  помощь на

преодоления вышеуказанной трудной жизненной ситуации.

"___"___________20___г.  ___________________ _______________________

                         (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                    заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления:"___"___________20___г.   ____________________

                                                      (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "___"______________20____г. __________________

                                                      (подпись)

                                                                   "