Приложение N 2. Анкета кандидата на стипендию одаренным учащимся и студентам образовательных организаций Омской области в сфере культуры

Приложение N 2
к Положению о стипендиях
одаренным учащимся и студентам
государственных и муниципальных
образовательных организаций
Омской области в сфере культуры

                               АНКЕТА

       кандидата на стипендию одаренным учащимся и студентам

    образовательных организаций Омской области в сфере культуры

____________________________________________________________________

                        (муниципальный район)

____________________________________________________________________

                         (населенный пункт)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Место обучения __________________________________________________

                   (точное, полное наименование учебного заведения

                        согласно уставу, адрес, телефон, факс)

3. Пол _____________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Образование _____________________________________________________

                           (специальность, класс, курс)

6. Преподаватель по специальности __________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетные звания)

7. Домашний адрес, телефон кандидата _______________________________

8. Сведения    о   творческих    достижениях    кандидата,   участии

в   региональных,    межрегиональных,    российских,   международных

конкурсах, выставках,  фестивалях,   смотрах,  чемпионатах  и других

творческих проектах за последние два года (далее - мероприятие):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

9. Творческая характеристика (прилагается) _________________________

10. Я, _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер __________,

выданный ___________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю согласие Министерству культуры  Омской  области,  расположенному

по адресу: 644043,  г. Омск,  ул.  Гагарина,  д. 22,  на  обработку,

хранение, передачу и любое другое использование персональных данных,

указанных в настоящей анкете на срок ______________________________.

___________________              __________________________

(подпись кандидата)               (расшифровка подписи)

"___" ____________ 201__ г.