Приложение N 4. Заявление о предоставлении временного приюта в государственной системе социальных служб Омской области

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения
о предоставлении временного
приюта в государственной
системе социальны служб
Омской области отдельным
категориям граждан"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                       области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                       __________________________________

                                       развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении временного приюта в государственной

                системе социальных служб Омской области

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность (при его наличии)		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от  9 декабря  2009 года  N 235-п  "О порядке  и условиях  предоставления

отдельных  форм  социального  обслуживания   в  государственной   системе

социальных служб Омской области"  предоставить  временный  приют  в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются причины утраты жилья (в случае его утраты), невозможности

  проживания по адресу места жительства или места пребывания (в случае

                         наличия жилого помещения))

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     С   условиями    предоставления    временного    приюта,    перечнем

предоставляемых услуг и порядком их оплаты ознакомлен(а).

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. ___________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. Подпись специалиста __________