Приложение. Заявление о назначении доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) (возобновлении выплаты доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности))

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 13 июля 2015 г. N 100-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам обращения
за доплатой к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
и перерасчета ее размера,
а также доставки доплаты
к страховой пенсии по старости
(инвалидности)
(с изменениями от 13 июля 2015 г.)

                                    Министру труда и социального развития

                                    Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении доплаты к страховой пенсии

       по старости (инвалидности) (возобновлении выплаты доплаты

             к страховой пенсии по старости (инвалидности))

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу (нужное отметить):

     1) назначить доплату к страховой пенсии  по старости  (инвалидности),

установленной в соответствии с Федеральным  законом  "О страховых  пенсиях

в Российской Федерации" (далее - доплата к пенсии);

     2) возобновить выплату  доплаты  к пенсии,  предусмотренную  статьей

33.2 Кодекса  Омской  области  о  социальной  защите  отдельных категорий

граждан.

     Обязуюсь сообщить в ________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

об  обстоятельствах,   влекущих   прекращение  выплаты  доплаты  к пенсии

в следующих случаях:

     1) назначение   в   соответствии   с  законодательством   Российской

Федерации  пенсии  за  выслугу   лет   или  назначение   в   соответствии

с законодательством Российской  Федерации, Омской области, иных субъектов

Российской   Федерации,    муниципальными    правовыми    актами    иного

дополнительного  пенсионного  обеспечения  или  ежемесячного пожизненного

содержания либо установление  дополнительного  пожизненного материального

обеспечения - в течение 5 дней со дня назначения указанных выплат;

     2) выезд на постоянное место жительства за пределы Омской  области -

не позднее 5 дней до наступления указанного события.

     Доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное отметить):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления доплаты к пенсии:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ______________ отделения банка ______________________________

                                    (наименование банковской организации)

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _____________ 20__ г.         Подпись заявителя ____________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г.        Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г. Подпись специалиста ___________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. Подпись специалиста __________

Тел. ___________________