Приложение N 2. Персональные данные кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам государственных и муниципальных образовательных организаций Омской области в сфере культуры

Приложение N 2
к Положению о стипендиях
результативно работающим
педагогам государственных
и муниципальных образовательных
организаций Омской области
в сфере культуры

                         ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

          кандидата на присуждение стипендии результативно

        работающим педагогам государственных и муниципальных

     образовательных организаций Омской области в сфере культуры

1. Муниципальный район _____________________________________________

2. Населенный пункт ________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

4. Место работы ____________________________________________________

5. Пол _____________________________________________________________

6. Дата рождения ___________________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

8. Квалификационная категория ______________________________________

9. Почетные звания, награды ________________________________________

10. Домашний адрес, контактный телефон _____________________________

11. Сведения о личных педагогических,  методических   и   творческих

достижениях, а также о результатах участия их коллективов, учащихся,

студентов и слушателей в региональных, всероссийских,  международных

конкурсах, выставках,  фестивалях,  олимпиадах,  конференциях  и др.

за последние пять лет:

N п/п	Год	Направление деятельности	Место проведения мероприятия и форма участия (страна, город)	Результаты деятельности, (награды, публикации, рецензии, количество, поступивших в ВУЗы и СПО и т.д.)

12. Я, _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ________ номер __________, выданный _________________

____________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю согласие Министерству культуры Омской  области,   расположенному

по адресу: 644043, г. Омск,  ул.  Гагарина,   д. 22,  на  обработку,

хранение, передачу и любое другое использование персональных данных,

указанных в настоящей анкете на срок ______________________________.

____________________                ______________________

 подпись кандидата                   расшифровка подписи

"___" _____________ 201_ г.

          дата