Приложение N 6. Форма сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача сертификата
на областной материнский
(семейный) капитал"

Форма
сертификата на областной материнский (семейный) капитал

(Лицевая сторона)

                              ГЕРБ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                                ОМСКАЯ ОБЛАСТЬ

                                  СЕРТИФИКАТ

                НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

N _____________

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                   удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение  областного  материнского  (семейного)  капитала

в соответствии со статьей 41.1 Кодекса Омской области о социальной защите

отдельных категорий граждан в размере ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сумма областного материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью)

                         на дату выдачи сертификата)

     Настоящий сертификат выдан на основании решения ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

        Министерство труда и социального развития Омской области,

                           выдавшего сертификат)

от "__" ________ 20__ г. N ________________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

     Дата выдачи настоящего сертификата "__" ________ 20__ г.

Руководитель

_____________________________________

(наименование уполномоченного

_____________________________________

государственного учреждения Омской

_____________________________________

области, в отношении которого функции

_____________________________________

и полномочия учредителя осуществляет

_____________________________________

Министерство труда и социального          _________   ___________________

развития Омской области)                  (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

(Оборотная сторона)

     1.* ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                      удостоверяющего личность владельца)

     2.* ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                      удостоверяющего личность владельца)

     3.* ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                      удостоверяющего личность владельца)

     * Заполняется  уполномоченным  государственным  учреждением   Омской

области,   в   отношении   которого   функции  и  полномочия   учредителя

осуществляет  Министерство  труда  и социального развития Омской области,

в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных

документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.