Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при рождении двоих
и более детей"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

дата регистрации _____________, предыдущее место жительства: ____________

________________________________________________________________________,

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                                проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу назначить  мне  единовременное  пособие  при рождении двоих и более

детей (далее - пособие) на ______________________________________________

__________________________________, родившихся __________________________

 (фамилии, имена, отчества детей)                (дата рождения детей)

при многоплодной беременности.

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства			Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).  Пособие  на  вышеуказанных   детей   не  назначено  и  не

выплачивалось.  Родительских  прав  не лишен(а)  (в  родительских  правах

не   ограничен(а)).   Дети   на   полном   государственном    обеспечении

не находятся. Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

     N счета ____________________________________________________________

в филиале N ________ отделения банка ____________________________________

                                    (наименование банковской организации)

__________   ___________________________________   _____________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

              уполномоченному государственному учреждению Омской области,

________________________________________________________________________,

    находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________   ___________________________________   _____________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.     ____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.     ____________________

                                                           (подпись)