Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет по беременности и родам

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет
по беременности и родам"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении единовременного пособия женщинам,

                  вставшим на учет по беременности и родам

     Я _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

                             и номер телефона)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии со статьей 49 Кодекса Омской  области  о  социальной

защите  отдельных  категорий  граждан  назначить  единовременное  пособие

женщинам, вставшим на учет по беременности и родам (далее - пособие).

     Встала на учет в медицинском учреждении в ранние сроки  беременности

(до 12 недель).  Срок  беременности  (на  день  обращения  за   пособием)

________________________.

     Дата  окончания  беременности   (указывается   в  случае   окончания

беременности на день обращения за пособием) _______________.

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).  Пособие  мне   не  назначено   и  не выплачивается. Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)    об    обязанности     извещать     уполномоченное

государственное  учреждение  Омской  области,   находящееся   в   ведении

Министерства  труда  и социального  развития  Омской области, назначившее

пособие, не позднее  чем  в месячный  срок  о наступлении  обстоятельств,

влекущих  прекращение  его  выплаты,   в  том  числе   о  перемене  места

жительства,  назначении  пособия  другим  уполномоченным  государственным

учреждением  Омской  области,  находящимся  в ведении  Министерства труда

и социального развития Омской области.

     Уведомление  о  назначении   пособия   прошу  выслать  (не высылать)

(нужное подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N _________ отделения банка ___________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

  Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.    ____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.    ____________________

                                                           (подпись)

Тел.: ___________________.