Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                     государственного учреждения Омской

                                     ____________________________________

                                     области, находящегося в ведении

                                     ____________________________________

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении единовременного пособия беременной жене

          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Я _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

дата регистрации ________________, предыдущее место жительства: _________

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

прошу назначить   мне    единовременное      пособие    беременной   жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (далее - пособие).

     Период прохождения мужем __________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество мужа)

военной службы по призыву: с __________________ до _____________________.

Дата, когда беременность составила срок 180 дней: ______________________,

дата   родов   (в  случае   прекращения  беременности  на  момент  подачи

заявления): ____________________________________________________________.

     С размером,   условиями   и  порядком  назначения  и выплаты пособия

ознакомлена.  Пособие  мне  не  назначалось  и  не  выплачивалось.  Места

жительства за пределами Российской Федерации не имею. Предупреждена также

об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных,

влияющих на право назначения пособия.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ___________________ отделения банка __________________________________,

                                    (наименование банковской организации)

БИК _____________________, ИНН ____________________, КПП _______________.

     Сведения  о  законном  представителе  (доверенном  лице)  (в  случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

___________________ _____________________________ _______________________

       (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6 _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________________ _____________________________ _______________________

       (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления "__" ________________ 20__г.  _____________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления "__" __________________ 20__ г. ___________________

                                                           (подпись)