Приложение N 4. Заявление об учете в составе многодетной семьи

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе многодетной
семьи) для получения мер
социальной поддержки"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об учете в составе многодетной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства места пребывания, фактического

                        проживания и номер телефона)

Дата регистрации _____________ предыдущее место жительства: _____________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения			Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи: _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилии, имена, отчества детей)

приходится ______________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.

         (степень родства)

     Лицом, уполномоченным представлять  интересы  указанной  многодетной

семьи  в ходе  ее регистрации  и получать  ежемесячную  денежную выплату,

является ________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления

мер  социальной  поддержки,   размером   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлен(а). Дети на полном государственном обеспечении не находятся.

     Предупрежден(а) об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  предоставление  мер  социальной  поддержки,  в   том  числе

изменений   состава   семьи   и  места   жительства,   отчислении   детей

из  общеобразовательных   организаций,  профессиональных  образовательных

организаций,   образовательных     организаций     высшего    образования

или  изменении   очной   формы   обучения   детей  в данных организациях,

в уполномоченное государственное учреждение  Омской  области, находящееся

в ведении  Министерства  труда  и социального  развития  Омской  области,

а также в организации, предоставляющие  соответствующие  меры  социальной

поддержки, не позднее чем в месячный  срок  со  дня наступления указанных

обстоятельств.

______ ___________________________________ ______________________________

(дата)    (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

     находящегося в ведении Министерство труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________ _____________________________________ __________________________

 (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. __________________

                                                      (подпись)