Приложение N 3. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан техническими
средствами реабилитации,
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями, предоставление услуг
по переводу русского жестового
языка (сурдопереводу,
тифлосурдопереводу)"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении технического средства реабилитации,

         протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического

            изделия, услуг по переводу русского жестового языка

                    (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 24  декабря  2013  года  N  353-п  "О  мерах по реализации  соглашения

между Министерством труда  и  социальной  защиты   Российской   Федерации

и Правительством  Омской  области о передаче Правительству Омской области

осуществления    части    полномочий   Российской   Федерации"  (далее  -

постановление)* предоставить (заменить) _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,

               протезно-ортопедического изделия или услуги)

по категории ____________________________________________________________

              (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной

               поддержки, предусмотренную федеральным законодательством)

     Я    проинформирован    о     том,    что   выданные  в соответствии

с  постановлением технические  средства  реабилитации,   протезы   (кроме

зубных    протезов),   протезно-ортопедические   изделия    предоставлены

бесплатно   в  безвозмездное  пользование   и  не   подлежат   отчуждению

в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению, а также возврату.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю    согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                           Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. ____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г. ___________________________

                                                       (подпись)

     * Указывается следующее:

     1) техническое средство реабилитации;

     2) протез (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическое  изделие;

     3) услуги  по  переводу  русского  жестового  языка  (сурдопереводу,

тифлосурдопереводу).