Приложение N 4. Заявление о предоставлении материальной помощи гражданину находящемуся в трудной жизненной ситуации, за счет средств областного бюджета

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации,
за счет средств областного бюджета"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (бюджетного учреждения

                                     ____________________________________

                                     Омской области - комплексного центра

                                     ____________________________________

                                     социального обслуживания населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении материальной помощи гражданину

               находящемуся в трудной жизненной ситуации,

                  за счет средств областного бюджета

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающие отнесение гражданина к категории граждан, предусмотренной статьями 14, 15, 17 - 19 и 21 Федерального закона "О ветеранах'' (реквизиты документа, кем выдан и когда)

нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации,  которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно, связанной с: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описывается трудная жизненная ситуация, являющаяся основанием

                              для обращения)

________________________________________________________________________.

     Учитывая  вышеизложенное,  прошу  в  соответствии  с  постановлением

Правительства   Омской   области    от   11 февраля    2005 года   N 17-п

"Об основаниях и порядке предоставления  материальной  помощи  гражданам,

находящимся в трудной жизненной  ситуации,  за  счет  средств  областного

бюджета" предоставить материальную помощь в виде ________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается вид материальной помощи - денежные средства,

                           натуральная помощь)

в _______________________________________________________________________

  (в случае предоставления материальной помощи в виде денежных средств -

________________________________________________________________________.

указывается размер денежных средств, натуральной помощи - указывается вид

                      и размер натуральной помощи)

     Материальную помощь прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ______________________ отделения банка ______________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения Омской области -

_________________________________________________________________________

         комплексного центра социального обслуживания населения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ год ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Обязуюсь    использовать    предоставленную    материальную   помощь

на преодоление вышеуказанной трудной жизненной ситуации.

"__" _________ 20__ год ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ год _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ год _______________________

                                                         (подпись)