Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на содержание племенного маточного поголовья сельскохозяйственных животных, кроме племенного крупного рогатого скота мясного направления

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 марта 2013 года N П-13-8

                                       Министерство сельского хозяйства

                                       и продовольствия Омской области

                                       ________________________________________

                                       (для юридического лица - наименование;

                                       для индивидуального предпринимателя -

                                       фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                       отчество)

                                       ________________________________________

                                       (для юридического лица - место

                                       нахождения; для индивидуального

                                       предпринимателя - место жительства)

                                       ИНН ____________________________________

                                       КПП (для юридического лица) ____________

                                       Р/с ____________________________________

                                       Наименование банка _____________________

                                       К/с ____________________________________

                                       БИК ____________________________________

                                       Контактный телефон (при наличии)

                                       ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на содержание племенного маточного поголовья сельскохозяйственных животных, кроме племенного крупного рогатого скота мясного направления (далее соответственно - субсидии, затраты на содержание животных), в размере согласно расчету:
Источник финансирования	Вид животного, птицы	Численность маточного поголовья сельскохозяйственных животных в условных головах по состоянию на 1 января текущего года	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.	Затраты на содержание животных
1	2	3	4	5	6
Областной бюджет
Федеральный бюджет
Итого	х	х	х		х
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________. * В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.