Приложение N 14. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на приобретение рыбопосадочного материала и (или) кормов для его выращивания

Приложение N 14
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 марта 2013 года N П-13-8

                                        Министерство сельского хозяйства

                                        и продовольствия Омской области

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - наименование;

                                        для индивидуального предпринимателя -

                                        фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                        отчество)

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - место

                                        нахождения; для индивидуального

                                        предпринимателя - место жительства)

                                        ИНН ___________________________________

                                        КПП (для юридического лица) ___________

                                        Р/с ___________________________________

                                        Наименование банка ____________________

                                        К/с ___________________________________

                                        БИК ___________________________________

                                        Контактный телефон (при наличии)

                                        _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на приобретение рыбопосадочного материала и (или) кормов для его выращивания (далее - субсидии): 1) на приобретение рыбопосадочного материала согласно расчету*:
Наименование рыбопосадочного материала	Произведенные затраты на приобретение рыбопосадочного материала без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4
2) на приобретение кормов для выращивания рыбопосадочного материала согласно расчету*:
Наименование рыбопосадочного материала	Произведенные затраты на приобретение кормов для выращивания рыбопосадочного материала без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________. * В случае представления данного заявление на возмещение части затрат на приобретение рыбопосадочного материала и на приобретение кормов для его выращивания, заполняются оба расчета. ** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.