Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 18 апреля 2013 года N П-13-22

                              Министерство сельского хозяйства

                              и продовольствия Омской области

                              ___________________________________________

                              (для юридического лица - наименование,

                              место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                              если имеется, отчество, место жительства)

                              ИНН _______________________________________

                              КПП (для юридического лица) _______________

                              Контактный телефон (при наличии) __________

                              Р/с _______________________________________

                              Наименование банка ________________________

                              БИК _______________________________________

                              К/с _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию  крестьянским  (фермерским)  хозяйствам,

включая индивидуальных  предпринимателей,  на  возмещение  части  затрат,

связанных  с  оформлением  в  собственность  используемых  ими  земельных

участков из земель сельскохозяйственного назначения  в  размере  согласно

расчету:

Кадастровый номер земельного участка	Площадь земельных участков, оформленных в собственность, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4
ИТОГО		х

     Подтверждаю фактическое  использование  указанных в  данной  таблице

земельных участков в течение предыдущего сельскохозяйственного  года  для

сельскохозяйственных целей.

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*         _______________ ________________________

                             М.П.   (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "___" _____________________ 201___ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.