Приложение N 4. Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования на случай утраты (гибели) однолетних сельскохозяйственных культур урожая текущего года, на расчетный счет страховой организации

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 19 июня 2013 г. N П-13-45

                              Министерство сельского хозяйства

                              и продовольствия Омской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (для юридического лица - наименование,

                              место нахождения; для физического лица

                              (включая индивидуальных предпринимателей) -

                              фамилия, имя, в случае, если имеется,

                              отчество, место жительства)

                              ИНН _______________________________________

                              КПП (для юридического лица) _______________

                              Контактный телефон (при наличии) __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату

     страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного

  страхования на случай утраты (гибели) однолетних сельскохозяйственных

  культур урожая текущего года, на расчетный счет страховой организации

     Прошу предоставить субсидию  на  возмещение  части  затрат на уплату

страховых  премий,   начисленных   по   договорам   сельскохозяйственного

страхования  на  случай  утраты  (гибели) однолетних сельскохозяйственных

культур урожая ____________ года и перечислить данные целевые средства на

            (указывается год)

расчетный счет страховой организации ___________________________________,

                                     (наименование страховой организации)

с которой заключен договор  сельскохозяйственного  страхования,  в  общей

сумме _________ руб. _________ коп., в том числе:

     1) из областного бюджета в размере ____________ руб. __________ коп.

согласно расчету:

N строки	Наименование показателя	Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии
		группа культур
		Яровые зерновые	Зернобобовые	Масличные	Технические	Овощи	Бахчевые	Картофель	Кормовые (включая многолетние)	Всего
		культура*	культура*	культура*	культура*	культура*	культура*		культура*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Общая посевная площадь (га)
2	Посевная площадь по договорам страхования, осуществляемого с государственной поддержкой (га)
3	Страховая стоимость (руб.)
4	Страховая сумма (руб.)
5	Страховой тариф (%)									х
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)									х
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (руб.) (стр. 4 х стр. 5 / 100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)									х
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):	х	х	х	х	х	х	х	х	х
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 7,7 %)

     2) из  федерального  бюджета  в  размере _________ руб. _______ коп.

согласно  прилагаемой  справке  о  размере  целевых  средств,   одним  из

источников    финансового    обеспечения   которых   является    субсидия

из  федерального   бюджета   бюджетам   субъектов   Российской  Федерации

на   софинансирование   расходных   обязательств   субъектов   Российской

Федерации,  связанных  с  возмещением  части  затрат сельскохозяйственных

товаропроизводителей   на   уплату    страховых   премий   по   договорам

сельскохозяйственного    страхования     в     области    растениеводства

(приложение  N 4  к  приказу  Министерства сельского хозяйства Российской

Федерации от 25 января 2013 года N 25).

Номер договора страхования: _____________, дата его заключения _________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Руководитель организации,

физическое лицо (включая

индивидуальных предпринимателей)

или уполномоченное лицо**           _____________ _______________________

                          М.П.        (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________.

Дата приема заявления: "____" _________________________ 201___ г.

Подпись специалиста ____________________________________________.

     * Указывается    наименование     сельскохозяйственной      культуры

в соответствии  с Планом сельскохозяйственного  страхования, утвержденным

приказом  Министерства  сельского  хозяйства   Российской   Федерации  на

соответствующий календарный год.

     ** В случае  подписания данного  заявления  лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.