Приложение N 7. Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования, заключенным в текущем году, на случай утраты (гибели) посадок многолетних насаждений, на расчетный счет страховой организации

Приложение N 7
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 19 июня 2013 г. N П-13-45

                              Министерство сельского хозяйства

                              и продовольствия Омской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (для юридического лица - наименование,

                              место нахождения; для физического лица

                              (включая индивидуальных предпринимателей) -

                              фамилия, имя, в случае, если имеется,

                              отчество, место жительства)

                              ИНН _______________________________________

                              КПП (для юридического лица) _______________

                              Контактный телефон (при наличии) __________

                              Р/с _______________________________________

                              Наименование банка ________________________

                              БИК _______________________________________

                              К/с _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату

    страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного

   страхования, заключенным в текущем году, на случай утраты (гибели)

 посадок многолетних насаждений, на расчетный счет страховой организации

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат на уплату

страховых  премий,   начисленных   по   договорам   сельскохозяйственного

страхования, заключенным в ______________ году, на случай утраты (гибели)

                         (указывается год)

посадок многолетних насаждений  и  перечислить  данные  целевые  средства

на расчетный счет страховой организации ________________________________,

                                     (наименование страховой организации)

с которой заключен  договор  сельскохозяйственного  страхования,  в общей

сумме _________ руб. ________ коп., в том числе:

     1) из областного бюджета в размере _____________ руб. _________ коп.

согласно расчету:

ГАРАНТ:

Нумерация колонок таблицы приводится в соответствии с источником

N строки	Наименование показателя	Виноградники	Плодовые	Ягодные	Орехоплодные	Всего
1	2	3	4	5	6	9
1	Общая площадь посадок многолетних насаждений (га)
2	Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)
3	Страховая стоимость (руб.)
4	Страховая сумма (руб.)
5	Страховой тариф (%)					х
6	Участие страхователя в риске (%)					х
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.) (стр. 4 х стр. 5/100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования, (руб)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)					х
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):	х	х	х	х	х
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета, (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 7,7 %)

     2) из федерального бюджета в размере ____________ руб. ________ коп.

согласно  прилагаемой  справке  о  размере  целевых  средств,  одним   из

источников    финансового    обеспечения    которых   является   субсидия

из   федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации на

софинансирование  расходных  обязательств субъектов Российской Федерации,

связанных     с    возмещением    части    затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей   на   уплату   страховых   премий    по   договорам

сельскохозяйственного    страхования     в     области    растениеводства

(приложение N 7  к  приказу  Министерства  сельского хозяйства Российской

Федерации от 25 января 2013 года N 25).

Номер договора страхования: _____________, дата его заключения _________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Руководитель организации,

физическое лицо (включая

индивидуальных предпринимателей)

или уполномоченное лицо*           ______________ _______________________

                          М.П.        (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________.

Дата приема заявления: "____" _________________________ 201___ г.

Подпись специалиста ____________________________________________.

     * В случае  подписания  данного  заявления  лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.