Приложение N 5. Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования на случай утраты (гибели) урожая озимых сельскохозяйственных культур посева текущего года, на расчетный счет страховой организации

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 19 июня 2013 г. N П-13-45

                              Министерство сельского хозяйства

                              и продовольствия Омской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (для юридического лица - наименование,

                              место нахождения; для физического лица

                              (включая индивидуальных предпринимателей) -

                              фамилия, имя, в случае, если имеется,

                              отчество, место жительства)

                              ИНН _______________________________________

                              КПП (для юридического лица) _______________

                              Контактный телефон (при наличии) __________

                              Р/с _______________________________________

                              Наименование банка ________________________

                              БИК _______________________________________

                              К/с _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату

     страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного

          страхования на случай утраты (гибели) урожая озимых

           сельскохозяйственных культур посева текущего года,

                 на расчетный счет страховой организации

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат на уплату

страховых   премий,   начисленных  по   договорам   сельскохозяйственного

страхования  на случай утраты (гибели) урожая озимых сельскохозяйственных

культур посева ____________ года и перечислить данные целевые средства на

            (указывается год)

расчетный счет страховой организации ___________________________________,

                                     (наименование страховой организации)

в общей сумме ________ руб. _______ коп., в том числе:

     1) из  областного  бюджета  в размере __________ руб. _________ коп.

согласно расчету:

N строки	Наименование показателя	Озимые зерновые	Другие озимые культуры			Всего
1	2	3	4	5	6	7
1	Общая посевная площадь (га)
2	Площадь земельных участков, занятых сельскохозяйственными культурами, риск утраты (гибели) урожая которых застрахован с применением мер государственной поддержки (га)
3	Страховая стоимость (руб.)
4	Страховая сумма (руб.)
5	Страховой тариф (%)					х
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)					х
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (руб.) (стр. 4 х стр. 5 / 100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)					х
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию, (руб.):	х	х	х	х	х
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) ((стр. 10а + 10б) х 50 / 100 х 7,7%)

     2) из  федерального бюджета в размере ___________ руб. ________ коп.

согласно   прилагаемой  справке  о  размере  целевых  средств,  одним  из

источников    финансового    обеспечения    которых   является   субсидия

из   федерального   бюджета   бюджетам  субъектов Российской Федерации на

софинансирование  расходных  обязательств субъектов Российской Федерации,

связанных     с  возмещением     части    затрат     сельскохозяйственных

товаропроизводителей    на   уплату   страховых   премий   по   договорам

сельскохозяйственного    страхования     в      области   растениеводства

(приложение N 5 к  приказу  Министерства  сельского  хозяйства Российской

Федерации от 25 января 2013 года N 25).

Номер договора страхования: _____________, дата его заключения _________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Руководитель организации,

физическое лицо (включая

индивидуальных предпринимателей)

или уполномоченное лицо*           ______________ _______________________

                          М.П.        (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________.

Дата приема заявления: "____" _________________________ 201___ г.

Подпись специалиста ____________________________________________.

     * В случае  подписания  данного  заявления  лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.