Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов, предусмотренных федеральным и областным законодательством

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 июля 2017 г. N 77-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Омской области"
(с изменениями от 8 июля 2016 г., 14 июля 2017 г.)

                   Руководителю

                   _________________________________________________

                    (наименование уполномоченного государственного

                   _________________________________________________

                   учреждения Омской области, находящегося в ведении

                   _________________________________________________

                       Министерства труда и социального развития

                                    Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении мер социальной поддержки

     по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также

      услуг по вывозу жидких бытовых отходов, предусмотренных

             федеральным и областным законодательством

     Я, ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина;

___________________________________________________________________,

             наименование льготной категории граждан,

                  к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

                (указывается адрес места жительства,

                места пребывания, контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем выдан и когда)

прошу  назначить мне меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных  услуг,  а  также  услуг  по  вывозу жидких

бытовых   отходов,    предусмотренных    федеральным   и   областным

законодательством, а именно (нужное отметить):

                                                           /-\

- платы за наем и (или) содержание жилого помещения        | |

                                                           \-/

                                                           /-\

- по уплате взноса на капитальный ремонт                   | |

  общего имущества в многоквартирном доме                  \-/

                                                           /-\

- платы за холодную воду, горячую воду,                    | |

  электрическую энергию, отведение сточных вод             \-/

  в целях содержания общего имущества

  в многоквартирном доме

                                                           /-\

- платы за коммунальные услуги                             | |

                                                           \-/

- по оплате приобретения твердого топлива:

                                                           /-\

                                ежемесячно                 | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                единовременно              | |

                                                           \-/

                                                           /-\

- по оплате приобретения бытового газа в баллонах          | |

                                                           \-/

                                                           /-\

- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов         | |

                                                           \-/

(далее  -  меры   социальной   поддержки)   в   размере  и   объеме,

предусмотренных законодательством,  и  предоставлять меры социальной

поддержки  (нужное отметить):

     1)  путем  перечисления  денежных   средств  через  организацию

почтовой связи;

     2) через кредитную  организацию: N счета ______________________

в филиале N ______________________________________________ отделения

банка _____________________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении мер

социальной  поддержки  прошу  направить  мне  уведомление  об отказе

в форме документа  на  бумажном  носителе  (электронного  документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________.

     В  случае   наступления   обстоятельств,   влекущих   изменение

оснований предоставления  мер  социальной  поддержки  или их размера

(в  том  числе   изменение   состава   семьи,   места    жительства,

трудоустройство, в том числе  членов  моей  семьи)  или  прекращение

предоставления мер социальной поддержки (в том  числе  утрата  права

на меры социальной поддержки, выезд на постоянное  место  жительства

за    пределы    Омской  области),   обязуюсь   сообщить   о   таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.

     Настоящим  подтверждаю,   что   вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие Министерству труда

и социального  развития  Омской  области,  расположенному по адресу:

г. Омск, Яковлева, 6, ______________________________________________

    (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

___________________________________________________________________,

        области, находящегося в ведении Министерства труда

             и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на  обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их  сбор,

систематизацию,  накопление,   хранение,    уточнение   (обновление,

изменение), использование,  распространение  (в   том числе передачу

организациям,     оказывающим     жилищно-коммунальные      услуги),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в   целях   получения

государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных    данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об  отзыве

настоящего согласия.

     Сообщаю  данные о жилищно-коммунальных услугах, предоставляемых

по вышеуказанному    адресу,   реквизиты   организаций,  оказывающих

данные жилищно-коммунальные услуги*.

N п/п	Предоставляемая услуга	Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу	Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу

"__" ______ 20__ г. _________________  _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     От   имени   гражданина   настоящее  заявление    подано    его

представителем ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу: ________________________________________.

          (адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.  ______________________

                                               (подпись работника)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.  ______________________

                                               (подпись работника)

Тел.: _________________________.

     * Заполняется в случае непредставления гражданином  документов,

предусмотренных  подпунктами 4 - 6 пункта 3.1 Порядка предоставления

мер социальной   поддержки   по  оплате  жилищно-коммунальных  услуг

отдельным категориям   граждан   в   Омской   области, утвержденного

постановлением Правительства Омской области от  2 декабря  2009 года

N 229-п.