Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование уполномоченного учреждения

                               __________________________________________

                               Омской области, находящегося в ведении

                               __________________________________________

                               Министерства труда и социального развития

                               __________________________________________

                               Омской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ

           о распоряжении средствами областного материнского

                          (семейного) капитала

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                                 имя, отчество)

статус (мать, отец, ребенок) ___________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Основной документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал):
Номер				Дата выдачи
Кем выдан:

сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого  возникло

право на получение семейного капитала:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)

прошу направить средства семейного капитала на:

1) улучшение жилищных условий ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид расходов)

в размере _______________________________________________________________

_______________________________________________ руб. _____________ коп.

            (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

2) получение образования ребенком (детьми) в размере ____________________

_________________________________________________ руб. _____________ коп.

              (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

3) формирование  накопительной  части  трудовой   пенсии   (для   женщин,

указанных  в  подпункте  1  пункта  1  статьи 41.1 Кодекса Омской области

о   социальной   защите   отдельных   категорий   граждан)   в    размере

_________________________________________________ руб. _____________ коп.

              (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     С Порядком распоряжения средствами семейного капитала,  утвержденным

постановлением Правительства Омской области от 19 января 2011 года  N 3-п

"О мерах по реализации статьи 41.1 Кодекса Омской  области  о  социальной

защите отдельных категорий граждан", ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами    семейного    капитала    ранее    не     распоряжалась

(не распоряжался)/распоряжалась (распоряжался) (нужное подчеркнуть).

     Родительских прав в отношении ребенка, в связи  с рождением которого

возникло   право   на   получение   семейного   капитала,   не   лишалась

(не лишался)/лишалась (лишался) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных   преступлений,  относящихся   к   преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей)  не совершала (не совершал)/

совершала (совершал) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на получение семейного капитала,  не принималось/

принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  ограничении  в родительских правах в отношении ребенка,

в связи  с рождением  которого  возникло  право  на  получение  семейного

капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение об отобрании ребенка, в связи  с рождением которого возникло

право  на  получение  семейного  капитала,   не   принималось/принималось

(нужное подчеркнуть).

     Места жительства за пределами Омской области не имею.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

"___" ______________ 20__ г.      Подпись заявителя _____________________

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________ 20__ г. _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _______________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _______________________

                                                        (подпись)