Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью"
(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении единовременного пособия при передаче ребенка

                          на воспитание в семью

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

статус (усыновитель, опекун, попечитель, приемный, родитель) ___________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

дата регистрации ___________, предыдущее место жительства: ______________

________________________________________________________________________.

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

прошу   назначить   мне   единовременное  пособие  при  передаче  ребенка

на воспитание в семью (далее - пособие) на ______________________________

___________________________________________, родившегося _______________,

    (фамилия, имя, отчество ребенка)                     (дата рождения)

принятого на воспитание в семью на основании ____________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается соответствующее основание (решение суда об усыновлении,

      решение органа опеки и попечительства об установлении опеки

 (попечительства), договор о передаче ребенка на воспитание в приемную

 семью) с указанием наименования органа, вынесшего решение (заключившего

             договор), даты и номера решения (договора))

     Сведения   о   другом   усыновителе,  опекуне (попечителе), приемном

родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     Сведения о родителях:

	мать	отец
Фамилия, имя, отчество
Причины оставления ребенка без попечения родителя

     С размером,   условиями  и  порядком  назначения  и выплаты  пособия

ознакомлен(а). Пособие на вышеуказанного  ребенка  мне  и  другим  членам

моей  семьи  не  назначалось  и  не  выплачивалось.  Ребенок  на   полном

государственном  обеспечении  не находится. Места жительства за пределами

Российской Федерации не имею.  Предупрежден(а)  также  об ответственности

за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих  на право

назначения пособия.

     Прошу   направить   уведомление  об  отказе  в  назначении   пособия

в  форме  документа  на  бумажном   носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ____________________ отделения банка _________________________________,

                                    (наименование банковской организации)

БИК ___________________, ИНН ____________________, КПП _________________.

     Сведения   о    законном  представителе  (доверенном лице) (в случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"__" _______ 20__ г.                   Подпись заявителя ________________

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю(ем)   согласие  Министерству  труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

         Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку   содержащихся   в  нем  персональных  данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до даты  подачи  заявления   об отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.                   Подпись заявителя ________________

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.  Подпись специалиста ________

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.  Подпись специалиста ________