Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 апреля 2011 года N 60-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность				Дата выдачи
Номер документа				Дата рождения
Кем выдан				Место рождения
в соответствии с областным законодательством, регулирующим отношения, связанные с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Омской области, прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов (далее - меры социальной поддержки) в размере и объеме, предусмотренным законодательством, и предоставлять меры социальной поддержки (нужное подчеркнуть): 1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи; 2) через кредитную организацию: N счета ________________________ в филиале N __________________ отделения банка ________________________ _______________________________________________________________________ (наименование банковской организации) В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (изменение состава семьи гражданина, изменение места жительства) или прекращение предоставления мер социальной поддержки (утрата права гражданина на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, выезд на постоянное место жительства за пределы Омской области), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Проинформирован о том, что в соответствии с частью 1 статьи 155 Жилищного кодекса Российской Федерации плата за жилое помещение и коммунальные услуги вносится ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем, если иной срок не установлен договором управления многоквартирным домом, а также о том, что меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг не могут быть использованы для оплаты пени за несвоевременное внесение платежей по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: __________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г.			Подпись заявителя ________________
К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись работника ________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ________ Дата приема заявления "___" ________ 20__ г. Подпись работника ________ Тел. ____________."