Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 апреля 2011 года N 60-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 2 декабря 2009 года N 55-п

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление о приостановлении (возобновлении) действия электронной транспортной карты Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
в соответствии с пунктом 16 Порядка предоставления мер социальной поддержки по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу приостановить (возобновить)* действие выданной мне электронной транспортной карты. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: ______________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г. Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.				Подпись заявителя _____ Подпись работника ______

* нужное подчеркнуть"